Patología Degenerativa de la Columna


La patología degenerativa de la columna lumbar representa un problema sanitario en los países occidentales. En las Unidades de Dolor se atiende a un porcentaje importante de estos pacientes en los cuales el dolor es una de las manifestaciones clínicas sobresalientes. El aumento progresivo de la expectativa de vida en los países desarrollados, junto con el sobrepeso y el sedentarismo, constituyen los principales factores estadísticamente significativos en el auge de este padecimiento.

La cirugía de columna lumbar se aplicó tradicionalmente a esta patología partiendo de un enfoque neurológico: bien un cuadro irritativo o deficitario radicular, bien un compromiso de la cauda equina, manifestado de forma más o menos aguda (hernias masivas, tumores) o crónica, en forma de claudicación neurógena (estenosis sintomáticas del canal raquídeo). Sin embargo, en la actualidad la indicación de cirugía se encuentra “desbocada” con criterios muy confusos de inclusión y con la aplicación de técnicas quirúrgicas muy agresivas. Junto con la exploración neurológica, el método diagnóstico preferido consistió en la mielografía. Este procedimiento se realizaba inicialmente con un contraste no hidrosoluble (Lipiodol) que permanecía en el canal raquídeo de por vida, ocasionando un proceso adherencial que muchas veces era asintomático y otras era fuente de dolor “per se”. Posteriormente se introdujeron contrastes hidrosolubles, menos neurotóxicos pero no del todo carentes de efectos adversos, sobre todo en las exploraciones repetidas.

Una vez operado un enfermo de columna lumbar, caso de presentarse nueva clínica neurológica era frecuente la repetición del estudio mielográfico el cual mostraba una imagen como la que se observa en la fig. 1: la amputación de una emergencia radicular. Si este hallazgo radiológico era congruente con la clínica del enfermo era frecuente la reintervención. Unas veces se encontraba una recidiva herniaria y otras muchas más veces se encontraba una fibrosis peri-radicular. No era infrecuente que, en las maniobras de manipulación de este complejo fibroso, se lesionase el saco dural y/o la raíz nerviosa, con los consiguientes nuevos problemas. En los casos no complicados era muy poco lo que podíamos hacer para prevenir el desarrollo de una nueva fibrosis.

La aparición del diagnóstico mediante Resonancia Magnética representa un antes y un después en el manejo del dolor de estos pacientes que han sido intervenidos de la columna lumbar. La administración de contraste paramagnético intravenoso permite descubrir que la raíz nerviosa está engrosada y englobada en tejido fibroso pero que no existe recidiva herniaria. Por lo tanto, no estaría indicado un nuevo abordaje quirúrgico directo.

La fibrosis peri-radicular es la principal responsable del cuadro doloroso subsiguiente a la cirugía no complicada de la columna lumbar, conocido como Síndrome Postlaminectomía. La profilaxis de este problema representa un reto pendiente de resolver por los que nos dedicamos a la cirugía del raquis.

En éste número de la Revista, David Abejón y sus colegas presentan un interesante artículo acerca del tratamiento del dolor resultante de esta fibrosis peri-radicular. La Epidurolisis, con el nombre de Epidural Adhesiolysis, inició su andadura de la mano de Gabor Racz en 1998 (5). Con diferentes nombres y formas de realización, este procedimiento ha ido ganando popularidad. Frecuentemente la técnica se realiza con ayuda de imagen (epiduroscopia) aunque por algunos autores se propugna que se acompaña de mayor número de complicaciones.

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La Columna Lumbar